Por el Dr. Jorge Rafael Hernández

Oftalmólogo especialista en Glaucoma y Catarata de Visión Integral

El ángulo del ojo se forma entre la córnea y el iris; y en su ápice está la malla trabecular que es el drenaje del ojo. En algunas ocasiones el iris se acerca a la cornea y esto se conoce como ángulo estrecho o sospechoso de cierre angular. En el momento que se cierra el ángulo puede ocurrir una catástrofe para el ojo, llamada Glaucoma, y  que eventualmente puede llevar a la ceguera. Como prevención, es importante hacer énfasis en la evaluación clínica y en una gonioscopía (evaluación del ángulo por espejo) que debe realizarse en todos los pacientes, y sobre todo, en aquellos que se sospecha la presencia de glaucoma de ángulo cerrado.

En múltiples ocasiones, los pacientes me han preguntado si sólo la iridectomía periférica (IP) láser es el tratamiento para revertir el ángulo estrecho. La respuesta es que la extracción del cristalino  (EC) y la iridoplastía periférica de laser argón (ALPI por sus siglas en ingles)  pueden ser sustitutos para una IP en algunos casos de ángulo estrecho y/o de glaucoma de cierre angular.

En este corto artículo haré una explicación de los mecanismos que producen el cierre angular y los diferentes procedimientos para revertirlo tanto de láser y cirugía.

En general conocemos varios mecanismos que produce el cierre angular y los vamos a resumir en cuatro grandes grupos:

1.       El bloqueo pupilar: En este caso existe una relación muy íntima del iris posterior y la cara anterior del cristalino la cual bloquea el paso del humor acuoso hacia su drenaje normal.

2.       La aposición del iris periférico sobre la malla trabecular en un síndrome conocido como el síndrome de Iris Plateau. En este síndrome el iris tiene una configuración anormal que causa el cierre del ángulo.

3.       El caso inducido por el cristalino ya sea por su posición o por su grosor aumentado que a su vez bloquea el paso del humor acuoso.

4.       En casos muy raros, el cierre angular puede venir por detrás del iris por cambios de presión en la capa coroidea del ojo o quistes del iris que lleven a una rotación anterior del cuerpo ciliar y luego al cierre angular.

La evaluación clínica por un oftalmólogo especialista puede detectar los mecanismos de glaucoma por cierre angular, lo cual se hace a través de una gonioscopia bien realizada. También existen otras formas de detección como el OCT  de cámara anterior y el ultrasonido Biomicroscópico (UBM) utilizando varios parámetros de medición.  El oftalmólogo puede así identificar los signos específicos que le ayuden a afinar el diagnóstico del mecanismo de cierre del ángulo y por lo tanto elegir el tratamiento más adecuado para el paciente.

Cuando hay cuatro diferentes formas en las que se generan ángulos estrechos es comprensible que no exista una sola  terapia para revertir todos los mecanismos.

Tipos de tratamiento para glaucoma de ángulo estrecho

La iridotomía periférica con Yag laser (IP): es el láser más comúnmente usado para tratar el cierre angular. Es muy bueno para liberar el bloqueo pupilar,  pero no tiene ningún efecto en la aposición del iris periférico y tampoco cuando el cierre angular se debe a cambios en el cristalino. Tiene bajo riesgo aunque en casos de glaucoma agudo puede ser difícil  de realizar por la opacidad de la córnea.

La iridoplastía periférica con Láser Argón (ALPI): se debe realizar cuando hay un aposicionamiento del iris periférico sobre la malla trabecular. Se utiliza el láser con bajas energías se colocan unas 20 a 24  aplicaciones en el iris periférico. Esto logra la contracción y separación del iris liberando la malla trabecular y permitiendo que el humor acuoso llegue a su drenaje natural, que es la malla trabecular.  Este tratamiento con laser  argón no produce ningún efecto cuando el mecanismo de ángulo estrecho es por bloqueo pupilar o por posición del cristalino.

La extracción del cristalino claro o con catarata: Este procedimiento mejora la relación de espacio dentro del ojo logrando que el ángulo se abra y posiblemente también mejora la visión.  Este es un tratamiento quirúrgico invasivo que conlleva un riesgo más alto y un costo más elevado que los demás.

Es importante que su oftalmólogo conozca y diagnostique  los mecanismos de cierre angular antes de decidir qué terapia se debe de llevar a cabo. No todos los casos de cierre angular se pueden tratar igual por lo que se debe personalizar e individualizar cada caso.